热点资讯以案说中医：大柴胡汤是怎样治疗心脏病的？
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胡希恕在金匮要略讲座中反复提到大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗心脏病，但却并未讲明白其中的道理，但通过对金匮要略相关论述的理解，并在实践中应用，笔者对于大柴胡汤有了更新的认识。
本文就从大柴胡汤的机理，相关医案解析，以及大柴胡汤为什么能够治疗心脏病做以详尽解析，以供大家参考：
大柴胡汤治疗心脏病医案解析
1、胸痹气郁心急梗塞，大柴胡汤合桂枝茯苓丸去淤清热
李某，男，67岁，气短、胸痛、胸闷一月余。医院诊断为“心肌梗塞(愈合期)”，曾用益气活血，化痰通络(白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛、气短，动则明显；时寒时热，心下堵，口苦。时头胀，失眠，大便微干；舌苔黄，脉弦滑。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡四钱、黄芩三钱、枳实三钱、大黄二钱、半夏三钱、白芍三钱、生姜三钱、大枣四枚；桂枝三钱、茯苓四钱、桃仁三钱；生石膏一两，炙甘草一钱。上药服三剂，各症均好转，但感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为三钱。外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，后与半夏厚朴汤加味。按：本例在前后治疗过程中，都用了活血理气药，但却并不显效。这是因为，此证呈现出明显的柴胡证。时寒时热，心下堵，口苦，脉弦，为肝气郁大便干，舌苔黄，脉弦而兼滑为有热，可见热在阳明，所以用大柴胡汤。而胸痛胸闷且心肌梗塞，很明显的淤血证，所以用柴胡汤一方面解肝气郁，一方面解阳明实热，再加加桂枝茯苓丸活血化瘀，值得注意的是，此方用生石膏代替大黄，是因为大便未结，且张锡纯也经常喜欢用生石膏代替大黄。
2、心慌心疼心肌劳损脉结代替=，大柴胡汤合桂枝茯苓丸去淤蠲痹
朱某，男，48岁，近半年来心慌不适，在某医院以补气养血治疗，曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减，多治无效，反出现恶热、喜冷、失眠等症。经做心电图提示：房宣传导阻滞、心肌劳损。
症状：心慌，失眠，纳差，胃脘疼，心区隐痛，手脚麻木，口苦涩，小便黄，大便干，舌苔白腻，脉结代。
方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙牡：柴胡四钱、黄芩三钱、枳实三钱、大黄二钱、半夏三钱、白芍三钱、大枣四枚、生姜三钱；桂枝三钱、茯苓三钱、桃仁三钱，红花二钱；生龙骨五钱、生牡蛎五钱。
结果：上药服三剂，胃脘疼已，纳增，手脚麻木已，眠好转，上方去红花，加丹皮三钱。服六剂，胸痛减，眠佳，心慌不明显，脉结代已。按：心慌心悸，有心血不足而心慌心悸，可以用炙甘草汤、天王补心丹等补心血。但也有痰湿痹胸导致的，也有水气上逆导致的，不一而足。此案用炙甘草汤天王补心丹等补心血药无效且出现寒热怕冷，显然存在补阴太过，心阳不振的情形。
我们现在来将繁杂的当下症状进行分析（心慌，失眠，纳差，胃脘疼，心区隐痛，手脚麻木，口苦涩，小便黄，大便干，舌苔白腻，脉结代）舌苔厚腻、胃纳差、大便干、小便黄显示阳明有郁热，口苦涩显示肝气郁，心慌失眠脉结代，显示心无所养，四肢麻木为气血不达四末（单纯从以上还看不出是心血虚还是其他因素），心区隐疼，寒热、舌苔白腻，怕冷，显然是寒湿痹阻胸位所致，胸痹而血不滋养心脉而心慌心悸失眠，气血也无意达于四末而手足麻木，痰湿痹阻导致肝气不达而冲心而疼，胆火郁热阳明，所以用大柴胡汤疏通三焦，用桂枝茯苓丸活血化瘀。加龙骨牡蛎收敛心神安眠。另外此方也含有柴胡、枳实、白芍四逆散之以，促气血达于四末。所以此案虽呈现脉结代，但证属少阳阳明合病挟瘀，故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明，活血祛瘀，佐以安神。
3、胸痹短气心绞痛，瓜蒌薤白枳实汤加减去痰饮胸痹
安某，女，74岁，患心绞痛一年多，常胸前剧痛；每发作则不能平卧、呼吸困难；经常服用硝酸甘油、氨茶碱等。大汗出，口干不思饮，大便干；舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉。与瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜萎一两半，薤白九钱，半夏二两半，白酒二两；桂枝三钱，白芍四钱，枳实三钱，桃仁三钱，陈皮一两。结果：上药服三剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓四钱，继服六剂，胸痛时作时休。仍以上方加减，服一月后，胸痛不再发作。按：舌苔白厚可见有寒湿，脉弦细为肝气郁，呼吸困难，胸巨疼不能卧，显然是有痰湿痹阻胸隔，为胸痹证。但大汗出，口干不思饮，大便干症状未明，医案未记录病人寒热情况，显然有郁热在里的情形，所以该按用金匮要略胸痹篇里多个方剂合方加减：分别用瓜蒌薤白半夏汤、枳实瓜蒌薤白桂枝汤（减去厚朴）、橘皮枳实生姜汤（减去生姜）汤加减，之所以减去厚朴生姜，可能是因为有淤热，同时因为有淤血加桃仁。但胡希恕治疗类似胸痹证一般钟爱大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方，此案明星有郁热在阳明的症状（大便干、大汗出），却不用大柴胡；明明说有淤血，何以在第一方时不加茯苓、丹皮，二诊时也仅仅只加茯苓，而且后续治疗也没说明加减的具体方剂，此案或许并非胡老亲自治疗案例也未可知。
4、痰饮浮肿冠心病心悸劳损，木防己汤加减补中去水降逆
贺某，男，62岁，双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年，近两月来胸闷、心悸加重，动则喘满，且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药，未见明显疗效。又服中药10余剂，症亦不见好转，更感头晕、心悸明显。
近症：胸闷、心悸、头晕、气短；心下痞满，口唇紫绀，口干；大便干，小便少，双下肢浮肿明显；舌苔白腻，舌暗紫，脉沉弦细。
方用木防已去石膏加茯苓芒硝汤：木防己四钱，桂枝三钱，党参六钱，茯苓六钱，芒硝四钱(分二次)。结果：上药服三剂，下肢浮肿明显消退，头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝，加生石膏一两，服六剂，浮肿已。胸闷、心悸各症亦不明显。
按：本例是中气虚且有痰饮的冠心病，因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆，故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下，故见双下肢浮肿。此时应温阳利水，用温补中气药理所当然；但痰饮停久，常易化热，乘虚上逆，治本应降逆，一些人常忽略于此，却囿于黄芪为补气之长，于此用其温补中气，使气升不降，饮邪亦随上逆，故使胸闷加重，更出现头晕等症。
本案之所以用木防已去石膏加茯苓芒硝汤，是因本患者不但中气虚甚，而且气逆水盛也明显，同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症，因此，以党参温补中气为君。以桂枝温中降逆为臣，以防己茯苓利水化饮为佐，并使以芒硝清热除坚满，标本兼治，故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用，是与黄芪升提正相反，一味之差，疗效迥异。关于桂枝的降逆作用，胡老反复强调，熟读桂枝汤诸方证可自明。
大柴胡汤的方剂原理
1、大柴胡汤方药解析
太阳病，过经十余日，凡二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。大柴胡汤：柴胡半斤 半夏半升 黄芩三两 芍药三两 生姜五两 大枣十二枚 枳实四枚（炙） 大黄二两
一般而言，我们都知道大柴胡汤证是太阳与阳明合病而偏于阳明之腑的一个方剂，但从人体生理运行的角度看，其实就是人体的少阳三焦之气，因为误服下药、或者抵抗力不足、或者水饮停于胸肋，导致三焦水气郁积，那么这就是小柴胡汤证，解三焦郁气。
但如果因为肝气郁积导致胆热之气上逆，那么就会呈现胃燥心烦，那么一方面就在小柴胡汤的基础上去掉人参，以免再增热，同时加入枳实大黄，下阳明之热。里和而表气自解。
值得一提的是，此处的呕不止，心下急，说明邪气已经在心下（即胸隔之下的胃部），不然下之表气更虚风寒乘虚而入定然会成为寒湿结胸证。
伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。这个可以看出心下痞证，不仅仅只可用泻心汤类方剂，而可以用大柴胡汤治疗心下痞证。这是因为此心下痞，是由胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散导致的。胃中胆火上逆，故呕吐。胃中胆汁善泄，不能容留水液，故下利。
大柴胡汤用柴胡发太阳郁陷之气而使之外出，是为君；黄芩苦降，以清内热之上僭。芍药苦泄，以舒心营之瘀结。是为臣；生半夏生姜，以去水而涤痰，大枣和中而补虚，是为佐；枳实大黄，排胃中属热而泄之，在上之郁结自开，是为使。
2、桂枝茯苓丸方药解析
桂枝茯苓丸方： 桂枝，茯苓，丹皮，桃仁去皮尖熬，芍药各等分 上五味，末之炼蜜丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸桂枝茯苓丸是金匮要略里用于蠲除寒湿癥瘕的方剂，用桂枝以通阳，茯苓补心气并以泄湿，丹皮运通心血，桃仁，白芍以滋肝阴，使得癥结去而心血无伤。
关于桂枝茯苓丸的方药，桂枝都知道是通肝阳的，茯苓一般认为其是祛湿，但其实茯苓在这里至少有三个作用：一是主胸肋逆气，胸部是肺藏所在部位、肋是肝系部位，如果肺气不降肝气不升就会产生气逆，而茯苓气平入肺味甘入脾缓肝，所以可以解胸肋逆气；二是主心下结疼。心下为脾胃所在部位，茯苓利水燥土，泄湿燥痰，所以能除痰湿结疼；三是除寒热烦满。痰湿在脾，上乘太阳则为寒热，下乘太阴则为烦满，所以用茯苓从小便去除；四是茯苓具有安魂养神的作用。而丹皮气寒清血淤之热、味辛散寒散结，所以能除脏腑及肠胃癥瘕淤血，张锡纯形容丹皮可除血中渣滓。桃仁入肺经脾经心经，甘以和脾血，苦以散结，主淤血血痹癥瘕，不仅仅活血化瘀，还具有化气的作用。而红花也是活血化瘀药，主入足厥阴肝经，专行血瘀。
由此可见桂枝茯苓丸的作用，是通过行气（桂枝行肝气降逆气、茯苓除胸肋逆气）、茯苓散结疼、丹皮桃仁除癥瘕的作用。
3、大柴胡汤合桂枝茯苓丸的加法作用
我们来看下二者合在一起的方药：柴胡 半夏 黄芩 芍药 生姜 大枣 枳实 大黄 桂枝 茯苓 丹皮 桃仁
其实我们会看到，以上方剂，除了具备大柴胡汤合桂枝茯苓丸的作用之外，其实还具备了治疗阳气内郁的四逆散（柴胡白芍枳实去掉了炙甘草），还具备了治疗痰饮上逆心悬疼的桂枝生姜枳实汤（桂枝生姜枳实），两方加减，具备了四个方面的作用：一是降逆解肝郁，和太阳少阳之邪，促气血外出的作用；二是清阳明胃胃热，促邪气从里而解，三是行气通痹散胸腹肠胃结气，治疗痰湿郁结心疼；四是活血化瘀去癥瘕；五是生姜大枣还具备补中的作用。
而心脏疾病，部位正在心下，从以上医案可见，胡希恕在应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的同同时，也多采用治疗胸痹的薤白枳实半夏汤、橘皮枳实生姜汤等相关方剂，以及补中行水之方剂，灵活应用，或去痰节，或去水饮，或补中气，以恢复胸阳功能。
总之，在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时必须用温补中气之法，遇到心血虚病时候必须用炙甘草汤等补心血虚之法，而遇到三焦郁滞则需要大柴胡汤合桂枝茯苓丸方剂，辨证治疗方为合病。
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