热点资讯丁爽医师临床医案集--危重高热医案
危重高热医案一例
任某某，男，74岁。绵阳市涪城区人，年老体弱，行动不便，长期居家，少外出。2022年12月13日，因感染新冠后，以频繁呕吐伴高热入院，在市中医院住院治疗1周+（具体治疗及检查不详），出院后仅仅两天，12月22日再次频繁呕吐，再次在市中医院住院治疗，住院期间再次出现高热，治疗约1周+后出院，出院后体温37.4℃左右。1月10日在家父处诊治，父亲考虑患者是病久体虚，再加正气损伤，给予甘温补益之剂自用经验方“补血安脏汤”3剂，嘱两日一剂治疗，然患者服药期间再次出现高热，于2023年1月14日在我处就诊。
患者以反复发热1月，复发高热1天就诊。
诊治经过：患者因体虚行动不便未到诊所，家属转述病情。患者因呕吐伴高热在市中医院住院治疗两次，入院时虽血象较高，但全面检查未发现明确病灶，CT检查等也无明显异常，在医院对症抗炎治疗后体温可正常，呕吐可控制，治疗一周出院时血常规等检查基本正常（具体不详）。昨日(1月13日)夜间再次不明原因出现高热，就诊前体温39.9℃，伴呕吐，大便呈黑，舌脉缺失。审视症状后考虑，患者当前连续第三次呕吐高热，且当前解黑便原因不明，不排除多脏器功能衰竭可能，故而告知家属，患者年龄较大，病情凶险，且中医苦寒药易加重症状，患者随时可能有危险，建议再次住院治疗，但家属与患者商量后，明确表示不再想入院治疗，无论结果如何仍要求中医治疗。
慎重考虑病情，患者未面诊，且病程较长，住院治疗又必输液治疗，大量使用寒冷之性的抗菌药其必伤阳，然而我父亲此前已给予温补剂顾护正气，按常理在没有新的感染情况下不应再次高热。而当前舌脉缺失，只能从病程病理上进行推论治疗。
推测病情：患者年老体弱，却能反复高热，说明正气还未完全亏损，但也因为反复发热，真阴必有损耗，当属下焦温病的范畴，而此前黑便，也可能是下焦蓄血的一种表现。而下焦温病有三种类型。一类是真阴欲竭，壮火复炽，属于热邪仍盛而真阴已伤之证，治疗用黄连阿胶汤；一类是真阴耗损，甚至亡阴脱液的邪少虚多之证，治疗用复脉辈；一类是邪气深伏阴分的后遗症，治疗用青蒿鳖甲汤。而吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第17条又说：“壮火尚盛者，不得用，大定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。”综合此理论，患者病下焦，现高热，且病症于夜间始复，当属邪伏阴分证，当拟方青蒿鳖甲汤。考虑病情又和青蒿鳖甲汤证不完全一样，思其方，用其法，以青蒿鳖甲汤的构架组方。
处方：青蒿鳖甲汤合参苓白术散加减
药物：青蒿30g、鳖甲10g、山茱萸10g、炙麻黄12g、麻黄根30g、桑白皮18g、地骨皮20g、茵陈蒿20g、银柴胡15g、胡黄连10g、浮小麦30g、陈皮12g、潞党参30g、茯苓15g、炒白术12g、砂仁6g、防风12g、神曲20g、藿香15g、甘草6g、大枣20g
服法：一剂，水煎服。上药加水漫过药面2-3厘米，浸泡30分钟，武火煮沸后文火再煎15分钟，第二道水量减少1/3，再煎，两次混合，分次服药。服药后如未呕吐，尽可能每2小时给药一次，一次服药100-150ml，如有呕吐情况，呕吐后30分钟再补服50ml，同时特别叮嘱，如果24小时体温未下降，或者出现大量柏油样便，神智恍惚等症状一定要入院处理，如在明日中午之前体温能有所下降，诊所复诊。同时详细记录门诊日志，患者家属签字确认。
二诊：第二日下午（1月15日），患者家属复诊，患者昨日服药2次后，约4小时，体温渐降至正常，今日白天呕吐两次，但体温未再升高。根据病情进行调整，嘱昨日剩余中药减量到一天两次维持，另开止吐中药一剂，降逆止呕，顾护胃气。
处方：自用止吐经验方比藿饮。
比藿饮：藿香18g、陈皮15g、潞党参50g、炒白术18g、神曲15g、砂仁8g、茯苓18g、甘草3g、干姜8g、苏叶12g、大枣30g、厚朴18g、枳壳18g、山药30g、川木香15g、炒麦芽20g、龙眼肉30g、石斛10g
服法：两剂，水煎服，一剂两日，煎煮大致同前，因考虑要另服退热药，止吐药于两餐之间服用，一日服用两次，如若未再呕吐，服稀米粥益胃，少少与之。
三诊：再一日后（1月16日），家属转述病情，患者于15日夜间再次体温升高到38.5℃，但精神可，未解黑便，服用止吐中药后未再呕吐。思考虽体温反复，但体温高峰已下降，之前治疗思路和方法应是正确，遂再拟青蒿鳖甲汤合参苓白术散加减两剂，煎煮方法同前，嘱如果体温38℃左右一日服药四次，体温37℃左右则一日服药三次，如体温恢复到正常持续有24小时，则一日服药两次。后续病情如稳定则药毕复诊，如体温连续2日居38.5℃以上无法控制，仍入院处理。
四诊：三日后（1月19日），家属转述病情，患者再次服用退热中药1天后，体温完全恢复到正常，近两日体温未再反复，无呕吐，已可自行饮食，胃口不错，二便正常。到此紧悬之心才算放下，体温恢复正常提示伏邪已清；未呕吐，胃口恢复，说明正气渐复。当前治疗当护正气，复阳气，安五脏，使阴阳自和。拟经验方“补血安脏汤”。
补血安脏汤：潞党参50g、黄芪50g、黄精15g、当归片18g、熟地黄20g、山药20g、玉竹20g、桑葚20g、大枣30g、甘草6g、芡实20g、荷叶15g、莲米20g、枸杞子50g、白扁豆20g、浮小麦30g、龙眼肉20g、白豆蔻6g
3剂。两日一剂，一日三次，药毕复诊。
五诊7日后（1月26日），患者亲至，但因我未在诊所，家父接诊，后续询问，患者已可自行活动，体温未再反复，无呕吐，仅自感体虚乏力，此外患者本人深表感谢。家父继续以补血安脏汤调理。
后续于1月31日、2月6日，分别复诊，均由家父接诊，期间给予两次补肾中药，阴阳并补，以固其本，拟方自用经验方“腰六号”。
腰六号：潞党参50g、当归15g、熟地黄20g、山茱萸15g、黄芪30g、怀牛膝15g、覆盆子15g、女贞子15g、肉苁蓉10g、枸杞子50g、补骨脂20g、巴戟天10g、杜仲15g、核桃仁20g、续断15g、菟丝子20g、骨碎补15g、炙淫羊藿10g锁、阳10g、麻黄根30g
2月18日，再次复诊，患者仅有少许轻微咳嗽，于“补血安脏汤中”加干姜、桔梗、冬桑叶对症处理，经患者同意，药毕后可不再复诊，本案愈。
按语：发热者，多种疾病之象，多以外感为主。而本例患者前以外感为因，后迁移反复入里，一度病情凶险，再未见病人本人，且舌脉缺失的情况下能有此效，速退其热，救患者之急，乃患者之幸，医者之幸也。
新冠感染，中医多分为温病或寒湿疫，如仝小林院士则认为是寒湿疫，而我们在治疗过程中仍多参考温病治疗。本例患者于12月13日，全国大开放之时感受疫毒，其后呕吐、高热，并两度入院，虽在市中医院治疗，但其间未予中药调护。抗感染之品，加之大量寒冷液体入体，患者阳气伤，邪气冰伏，病程迁延。按三焦辩证的特点，患者就诊之时已属温病的第三阶段，属于下焦温病，病位在肝肾，其病程是经前上焦温病（初期的发热恶寒），中焦温病（呕吐燥热）传变而来。下焦温病又分厥阴温病及少阴温病，患者高热不退，则有动风之虑，如此时动风必是实风，故而当属热邪深入下焦足厥阴肝的厥阴温病，此时还可见壮热，说明正气不衰，还有抗邪能力，正邪相争激烈，到就诊之日1月14日，病程迁延近1月，此时还有如此实邪，必是一种深伏之邪，推测其舌当红，少苔或有脱苔，脉伏或弦。
因温病学有比较严格的用方要求，《温病条辨》述：“壮火尚盛者，不得用，大定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。”故而以青蒿鳖甲汤的构架拟方。方中仍以青蒿、鳖甲为君，其目的是针对邪气深伏阴分之证，用鳖甲入肝经，把经络里的余邪搜剔出来，再通过青蒿的清透作用把肝经的热邪透出去。臣药的生地、丹皮由它药替代，考虑患者邪盛故以山茱萸替代生地以免过于滋腻敛邪，山茱萸味酸，归肝肾，兼有使药功效，又略有滋阴之能，因考虑邪去之后会另组方调理阴阳，故方中未再加其他滋阴之品，同时山茱萸合麻黄根、浮小麦三药可防青蒿、茵陈、麻黄等品过汗而伤阳气属佐制配伍；方中桑白皮、地骨皮、茵陈蒿、银柴胡、胡黄连、浮小麦上六味药，合山茱萸，共同替代了生地、丹皮的滋阴清热作用，且所用之药都是清虚热，尤其是清血中伏热之悍将。同时考虑前期大量西药，其寒冷之性冰伏邪气，以炙麻黄、麻黄根、陈皮，梳通经络、腠理毛窍，以畅通驱邪道路，而麻黄合麻根的上下宣通之法是家传经验，并非主流用法，麻黄、麻根乃是一物两药，一药上一药下，一药宣一药收，故而一药走表一药走里，以此来畅通经络三焦，再加陈皮疏畅之功合为一组佐药，平素使用上述搭配时如使用生麻黄配桂枝通畅之意更强，但因本例患者高热，故而去之，以免生麻黄过汗及桂枝入血动风。剩余诸药主要是参苓白术散的构架，也以一个佐药搭配，以参苓白术散既补正气以助驱邪，又护胃气已防胃气上逆。综上两方配合，既治病因，又防病变，恢复正气，渐驱邪气，步步为营。后续调理治疗中，通过“补血安脏汤”，以此方之名，补气血，安五脏，以厚其本，再以“腰六号”滋补阴阳，最终患者得以完全康复。
近年来瘟疫肆掠，医疗资源紧张，人人惶恐不安，但中医千年以来，受得了多少次大瘟大疫的冲击，积累了多少宝贵的经验，而此时读经典，学古方，用千年之道治今日之病，虽有惊险，但仍不由得感叹中医之神奇，中医之妙哉！
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